【大学案内請求】

※個人情報保護について
順天堂大学個人情報保護基本方針に則り、ご登録いただいた個人情報について、大学ならびに委託業者を通じて、適切な管理･運用を行っております。
発送業務、集計業務は順天堂大学が委託した会社が行うため、お知らせ頂いた個人情報を委託会社へ提供します。 予めご了承ください。
◆大学案内送付に関する必要事項を入力してください。
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フリガナ　※

姓と名の間は１字あけてください。全角カタカナで入力してください。
性別　※
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年 月 日
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 例）2003年4月2日生まれの場合
　[2003]年[04]月[02]日　と入力
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郵便番号　※

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市区町村名を入力してください。
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番地から入力してください。
電話番号　※

市外局番から半角(ハイフンなし)で入力してください。
例）0338121780
出身高校
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学年<　※

　　


【注意事項】

１．お手元に届くまでに一週間程度かかりますのでご了承ください。
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