【大学案内請求】

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順天堂大学個人情報保護基本方針に則り、ご登録いただいた個人情報について、大学ならびに委託業者を通じて、適切な管理･運用を行っております。 発送業務、集計業務は順天堂大学が委託した会社が行うため、お知らせ頂いた個人情報を委託会社へ提供します。 予めご了承ください。
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資料選択　※

氏名　　　※
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フリガナ　※
姓と名の間は１字あけてください。全角カタカナで入力してください。
性別　　　※
生年月日 年 月 日 半角数字で入力してください。
 例）2003年4月2日生まれの場合　[2003]年[04]月[02]日　と入力
*月日の数値が一桁の場合は、頭に'0'をつけて入力してください。
Eメールアドレス
半角英数字で入力してください。
※メールアドレスをご入力頂いた方には、大学より「オープンキャンパス」や「入試に関する情報」などをお送りさせていただきます。
郵便番号　※
半角で入力してください。例）1138421
住所１　　※
市区町村名を入力してください。
住所２　　※
番地から入力してください。
電話番号　※
市外局番から半角で入力してください。例）0338121780
出身高校
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学年　　　※

　　


【注意事項】

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２．必要事項が正確に入力されていないと資料が届かないことがあります。

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