大学案内・願書請求等


 
※個人情報保護について
順天堂大学個人情報保護基本方針に則り、ご登録いただいた個人情報について、大学ならびに委託業者を通じて、適切な管理・運用を行っております。 発送業務、集計業務は順天堂大学が委託した会社が行うため、お知らせ頂いた個人情報を委託会社へ提供します。
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希望資料

≪平成30年度 募集要項閲覧ページ≫にてご確認下さい。
氏名
姓と名の間は1字あけてください。
フリガナ
姓と名の間は1字あけてください。全角カタカナで入力してください。
性別
生年月日 半角数字で入力してください。
例)1997年8月1日生まれの場合 [97]年[08]月[01]日 と入力
例)2000年3月1日生まれの場合 [00]年[03]月[01]日 と入力
*生年は西暦年の下二桁を入力してください。
*月日の数値が一桁の場合は、頭に'0'をつけて入力してください。
Eメールアドレス
半角英数字で入力してください。
郵便番号
半角で入力してください。例)2790023
住所1
市区町村名を入力してください。
住所2
番地から入力してください。
電話番号
市外局番から半角で入力してください。例)0476-98-1001
出身高校  ←学校名の一部を入力して下さい。

学年

      
 


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